Constipația - Tipuri de laxative. Algoritm și metode de tratament

A.Laxative clasice

1.Fibre, agenți de volum (agenți hidrofilici)
Exemple: tărâțe de grâu, coji de semințe de psyllium, metilceluloza, fructe și vegetale, legume, cereale, nuci.
Acțiune:

• Cresc volumul și scad consistența bolului fecal stimulând astfel efectul de defecație
• Rețin apa în lumenul intestinal:

Loc de acțiune: intestinul subțire și gros (colon).
Declanșare acțiune: 12-72 ore de la administrare.
Utilizare: Nu se recomandă la pacienții imobilizați și la cei aflați în îngrijire paliativă.
Efecte adverse: Flatulență și distensie abdominală.

2.Emoliente (înmoaie materiile fecale)
Exemple: Docusat.
Acțiune: Sunt surfactanți anionici ce ajută la încorporarea apei și grăsimilor în materiile fecale.
Utilizare: În special pentru prevenția constipației cronice (nu pentru tratamentul acesteia).

3.Lubricanți
Exemple: Uleiul mineral.
Acțiune:

• Constituie un înveliș lipidic ce „îmbracă” materiile fecale, împiedicând pierderea apei conținută în acestea (scăzând astfel absorbția apei din lumenul intestinal)
• Cresc greutatea materiilor fecale.

Loc de acțiune: Colon.
Declanșare acțiune: 6-8 ore de la administrare.

4.Agenți hiperosmotici: dizaharide nedigestibile, alcooli zaharați și macromolecule sintetice.
Exemple: Lactuloză, sorbitol, glicerină (supozitoare), PEG (polietilenglicol).
Acțiune:

• Scad pHul intestinal prin procesul de fermentație bacteriană din care rezultă acizii lactic, formic (lactuloză)
• Rețin / leagă apa în lumenul intestinal prin crearea unui gradient osmotic
• Astfel stimulează peristaltismul intestinal (contracțiile peretelui intestinal urmate de propulsia masei alimentare).

Loc de acțiune: Colon.
Declanșare acțiune: 12-72 ore (15min-1oră în cazul administrării intrarectale).
Efecte adverse:

• Balonare, flatulență, efect de vomă
• Balonare (PEG)

5.Laxative saline (substanțe active osmotic, non-absorbabile)
Exemple: hidroxid de magneziu (lapte de magneziu), sulfat și citrat de magneziu, fosfat de sodiu.
Acțiune:

• Atrag și rețin apa, crescând astfel presiunea în lumenul intestinal cu stimularea mecanică a tranzitului
• Agenții cu magneziu eliberează colecistokinina (hormon peptidic secretat de tractul gastrointestinal) ce crește volumul secreției de fluide în lumenul intestinal și motilitatea intestinală.

Loc de acțiune: intestinul subțire și gros.
Declanșare acțiune: 30min-3ore în cazul administrării orale și 2-15min în cazul celei rectale.
Efecte adverse, precauții:

• Pot altera balanța hidroelectrolitică a individului
• Necesită aport crescut de lichide.

Utilizare: De evitat în cazul persoanelor cu afecțiuni renale, hipertensiune arterială și regim hiposodat.

6.Laxative stimulante (de contact) – sunt considerate a avea eficacitate superioară celorlalte tipuri.
Exemple:

• Derivați ai difenilmetanului (bisacodil, picosulfat de sodiu)
• Antrachinone (extract de Senna, crușin)

Acțiune:

• Derivații difenilmetanului:

• Antrachinonele au acțiune locală:

Loc de acțiune: Colon.
Declanșare acțiune: 6-8 ore de la administrare. Scaunul se normalizează, de obicei, în câteva zile de utilizare.
Efecte adverse:

• Disconfort abdominal, uneori crampe
• Trebuie evitată administrarea continuă și prelungită (se fac pauze apoi se reia utilizarea), deoarece:

• După utilizare îndelungată (9-12 luni) pot produce melanosis coli – depunere de pigment în peretele (mucoasa) colonului:

7.Ulei de castor / ulei de ricin
Acțiune: acidul ricinoleic rezultat prin hidroliza acestei gliceride de către lipaza pancreatică activează anumiți receptori specifici din celulele musculare netede ale intestinului (receptorii EP3 și EP4) crescând nivelul de calciu în aceste celule, ceea ce are ca efect stimularea contracțiilor musculare (a peristaltismului) și un efect laxativ.
Efecte adverse: utilizarea pe termen lung poate genera pierderi de lichide, electroliți și nutrienți precum și crampe și balonare.


B.Alte laxative (medicație ce se eliberează numai pe bază de prescripție)

1.Activatori ai canalelor de cloruri
Exemple: Lubiprostone
Acțiune:

• Activează canalele de cloruri ale celulelor epiteliale intestinale ce au rol în transportul fluidelor și menținerea volumului și a pHului celular
• Astfel cresc secreția fluidelor bogate în cloruri în lumenul intestinal
• Înmoaie materiile fecale, îmbunătățind consistența acestora și cresc frecvența mișcărilor intestinale, ameliorând tranzitul fecalelor.

Utilizare: În tratamentul constipației cronice idiopatice la adulți (CIC), al sindromului de intestin iritabil cu constipație (IBS-C) la femeile adulte și al constipației induse de opioide (OIC) la pacienții cu durere cronică non-canceroasă.
Efecte adverse: Reacții alergice, blocare intestinală cu pierderea tranzitului intestinal și apariția crampelor stomacale, acumulare de gaz și senzație de balonare, pierderea apetitului, senzație de greață și vomă, scăderea presiunii sangvine, amețeală și stare de leșin.

2.Agonisți ai receptorilor serotoninergici (5-HT4)
Exemple: Cisapride, Tegaserod
Autorizate inițial în Uniunea Europeană pentru tratamentul constipației cronice idiopatice (CIC), din cauza faptului că au o selectivitate slabă pentru receptorii 5-HT4 și din cauza efectelor adverse cardiovasculare serioase precum: mărirea intervalului QT, sincope și aritmii ventriculare la pacienții cu predispoziție, folosirea acestor medicamente a fost restricționată, fiind retrase de pe piață.

3.Agenți prokinetici
Exemple: Prucalopride
Acțiune:

• Agonist selectiv pentru receptorii serotoninergici 5-HT4 ai neuronilor plexului nervos enteric, ai celulelor musculare netede și ai celulelor enterocromafine din peretele intestinal. Această selectivitate înaltă este responsabilă de absența reacțiilor adverse secundare cardiace.
• Activarea receptorilor 5-HT4 situați în neuronii enterici presinaptici eliberează neurotransmițătorul acetilcolină ce induce contracția celulelor musculare netede longitudinale și relaxarea celor din stratul circular al pereților intestinali stimulând astfel mișcările peristaltice și scăzând timpul de tranzit colonic al materiilor fecale.

Efecte adverse:

• Durere de cap, greață, diaree, dureri abdominale ce pot scădea în intensitate după 1-2 zile de tratament
• Nu are efecte adverse cardiovasculare

Utilizare:

• În constipația indusă de opioide
• În constipația prezentă la persoanele vârstnice ce asociază probleme cardiovasculare
• La femei ce prezintă constipație funcțională

Reprezintă o clasă specifică de laxative utilizată in tratamentul constipației cronice idiopatice (constipației funcționale) la care laxativele clasice au generat un răspuns incomplet / nesatisfăcător.

4. Antagoniști ai receptorilor opioizi (mu-opioid)
Exemple: Naloxone, Metilnaltrexone, Alvimopan
Acțiune:

• Se leagă competitiv de receptorii mu-opioizi 
• Antagonizează efectele periferice ale opioidelor de inhibare a motilității și secreției gastrointestinale, fără a impacta efectele opioidelor de suprimare a durerii la nivelul sistemului nervos central

Efecte adverse: vomă, transpirații, dureri de cap și abdominale, spasme musculare și dureri de spate, diaree severă.
Utilizare:

• De elecție în tratamentul constipației opioid-induse și al ileusului post-operator
• Par a nu fi eficace în constipația cronică idiopatică

5. Agoniști ai receptorilor C-guanilat cyclase
Exemple: Linaclotide
Acțiune: stimulează secreția fluidelor în lumenul intestinal, scăzând consistența fecalelor și crescând frecvența mișcărilor intestinale.
Efect advers principal: diaree severă.
Utilizare:

• În cazul pacienților cu constipație cronică idiopatică (CIC), constipație funcțională și al celor cu sindrom de intestin iritabil cu constipație (IBS-C)
• La întreruperea tratamentului nu apare „rebound constipation”

C.Alte metode de tratament al constipației

1.Stimularea nervilor sacrali reprezintă o tehnică terapeutică relativ nouă, utilizată în constipațiile severe.

2.Biofeedback:

• Utilizat în managementul constipației cronice la pacienții cu boli de defecație (defecația dissinergică)
• Mai puțin eficace în cazul constipației idiopatice cu tranzit lent
• Diagnosticul de defecație dissinergică trebuie validat de către medicul specialist (gastroenterolog)
• Această terapie va fi efectuată de către un fizioterapeut experimentat și constă în fizioterapia pelvisului, educarea și recoordonarea manevrelor de defecație.

3.Tratament chirurgical:

• Reprezintă abordarea de ultimă elecție și numai după testul de tranzit colonic efectuat în absența / apoi în prezența laxativelor, sau în cazul bolilor identificate care necesită abordare chirurgicală
• Exemplu: cazurile severe de constipație cu tranzit lent asociate cu inerția colonică pot necesita tratament chirurgical – coleotomie cu anastomoză ileorectală.

D.Algoritm general de tratament în constipație
SECVENȚA RECOMANDATĂ A CĂILOR DE TRATAMENT:

1. Se începe prin evaluarea și excluderea patologiilor și cauzelor de constipație secundară.
2. Dacă bolile și obstrucțiile organice precum și Sindromul de Intestin Iritabil cu Constipație (IBS-C) au fost eliminate, constipația funcțională (cronică idiopatică) este cea mai probabilă.
3. Se începe tratamentul cu ajustări dietare și de mod de viață:

• Aport crescut de fibre, lichide, fructe, legume
• Eliminarea sedentarismului
• Încurajarea defecației dimineața la scurt timp după trezire sau la 30 de minute după mese (reflex gastrocolic)

4. Se pot administra concomitent laxative osmotice și agenți de scădere a consistenței materiilor fecale.
5. În cazul lipsei de eficacitate a secvențelor anterioare se vor administra laxative stimulante, supozitoare și / sau clisme.
6. În caz de răspuns nesatisfăcător se va apela la tratamentul cu prokinetice (Prucalopride) – numai în situația în care niciuna dintre căile anterioare de tratament din cadrul secvenței nu a fost eficace.
7. Dacă simptomele rămân refractare la tratamentul farmacologic, se vor utiliza procedurile de biofeedback (în cazul constipației refractare și al Bolii de Defecație Dissinergică) și / sau celelalte metode de tratament menționate anterior în blog, conform situației și deciziei medicului specialist.

Bharucha AE, Wald AM. Anorectal disorders.
Am J Gastroenterol. 2010; 105:775-85
(Pub Med Central, Fig.2+3: Neurogastroenterol Motil, 2011 Aug. 23(8): 697-710. Published online 2011 Mar. 16)


Bibliografie:
www.mayoclinic.org
www.clevelandclinic.org
www.health.harvard.edu
www.ncbi.nlu.nih.gov
www.drugs.com
www.sciencedirect.com